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一、发热待诊
（一）本组疾病范围：
发热为多种疾病所共有的临床表现。由于病因不同，致使发热在临床上的表现十分复杂，如发病急缓、发热高（39℃以上）低（38℃以内）、持续时间长短以及发热型别等多种不同表现。
我们要讨论的这一组，只是那些发热时间较长（持续1周以上）、热度较高（38℃以上）、特征出现较晚或特征不太明显的一些疾病。
那些特征出现较早的疾病，如猩红热出现皮疹、麻疹出现koplik's斑，流脑出现中枢神经系统感染的症状和体症，以及痢疾出现腹痛、腹泻、里急后重等均不属于本组讨论范围。
（二）长期发热的诊断和鉴别诊断的要点：
除详细病史及全面体检时应注意一般状况、面色、病灶、皮疹、脾脏大小等外，尚可根据病情进行选择性常规检查。
有：
①血常规，主要是白细胞总数及分类；
②尿常规及培养；
③大便常规；
④皮试（结核菌素、血吸虫抗原等）；
⑤血沉；
⑥血培养；
⑦血清免疫学检查；
⑧肝功能；
⑨X线检查；
⑩超声波检查；
⑾骨髓涂片及培养。
（三）一些较常见的发热性疾病的特点：
根据发热原因，可分为非感染性与感染性两大类。非感染性发热疾病有血液病、恶性肿瘤、结缔组织病等。感染性发热疾病由各种不同的病原体引起。传染病是指临床上最为多见的发热性疾病，所以学习传染病就必须掌握其诊断与鉴别诊断。
1、伤寒：由伤寒杆菌引起。目前仍较多见。一般在夏秋季发病。其临床特点有发病缓，热程1周后高热持续不退，伴相对缓脉、面色苍白，伴神经系统中毒症状。应仔细查找玫瑰疹，特别是胸腹部。腹胀气，多数病人有脾肿大。血白细胞偏低，嗜酸粒细胞减少或消失，Widal's反应"O"凝集效价在1：80或以上，和"H"在1：60或以上有诊断意义。如效价逐渐升高，则其诊断意义更大。Widal's反应（+）结合临床可以确诊。血或骨髓培养伤寒杆菌阳性，可确诊。副伤寒与伤寒类似，依靠血清学和细菌学进行鉴别。
2、斑疹伤寒：由立克次体引起，流行性（虱传）斑疹伤寒与地方性（虱传）斑疹伤寒，当前均仍可见到。起病急骤，开始高热稽留，数日后可呈弛张型，持续二周左右，伴有明显的头痛、头晕、耳鸣、耳聋等神经系统的症状。起病4~5日出现皮疹，初起时为鲜红色充血性斑丘疹，直径1~4㎜。后期变为暗红色，持续1~2周消退，留有色素沉着，重症者可为出血性皮疹。Widal's反应（一），Weil-Felix反应（+）。血白细胞多正常，少数可高于10000，或低于正常。
3、疟疾：典型疟疾不难确诊，但间日疟新发病时，或有重复感染时可表现为持续性发热。但疟疾患者总伴有不同程度的发冷和出汗，常有脾肿大。在疟疾流行区和发病季节(夏秋季)，血涂片(厚或薄)找疟原虫(+)，血白细胞正常或减低，必要时试用抗疟药试验治疗。
4、急性布氏杆菌病：由布氏杆菌引起，多见于牧区，常因与流产的牛羊接触而受染。起病较缓，热型不一，弛张型较多见，波浪热为其特有，可有不规则热，伴有畏寒甚至寒战，多汗(热下降时尤甚)。关节痛，可呈游走性；局部可出现红肿。
布氏杆菌若侵犯到中枢神经系统，则可出现布氏杆菌性脑膜炎(与其他化脓性脑膜炎相似)。肝、脾可肿大，血白细胞减低到4000左右／u1，布氏杆菌血清凝集试验阳性率急性期可达80~90％，慢性期约30～40％，效价l：100以上具有诊断价值。病程中效价增加4倍以上，则更有意义。
补体结合试验，特异性强，持续时间长。效价1：10(++)为阳性。2一巯基乙醇试验、加热凝集试验和半胱氨酸凝集试验，可用以鉴别菌苗接种后的阳性血清凝集试验和现症病人的阳性血清凝集试验。
如经过加热或加入2一巯基、乙醇或半胱氨酸处理后，凝集试验仍阳性，则提示为现症病人，如转阴则提示为菌苗反应。其他尚有间接血凝、沉淀试验、间接荧光试验等检测抗体。
5、黑热病：由利什曼原虫引起，临床表现为长期发热，热型不一，双峰热为其特点，肝脾肿大明显，病程久者脾呈巨大型伴脾机能亢进，全血减少，白细胞极度减少，达1000／u1左右，明显贫血，有出血现象(鼻及齿龈)，患者乏力、消瘦，但中毒症状不重。骨髓涂片L．D体(+)。利什曼素皮内试验(Montenegro's
test)(+)。血清学试验有补体结合试验、间接荧光抗体试验、间接血凝试验、ELISA、对流免疫电泳试验、乳胶凝集试验等均可检测抗体，但应注意这些免疫学检查可与结核病、麻风、锥虫病等出现交叉反应。
6、病毒感染：某些病毒感染可引起较长时间的发热，病程常达2~3周。患者中毒症状不重，血白细胞正常或稍低，抗生素治疗无效，可检测某些病毒抗体，协助诊断。
7、败血症：在原发病灶已不明显又无明显迁徙性病灶时诊断较困难。中毒症状较重，可出现感染中毒性休克，由化脓菌引起者，血白细胞增高达20000／u1左右，由大肠杆菌引起者则多正常，但分类仍有中性粒细胞增高表现。确诊依据为血或骨髓细菌培养。
8、阿米巴肝脓肿：发热持续时间长，热度多为38~39℃左右，伴有食欲不振，体重下降，右上腹或上腹部疼痛，肝肿大，有压痛，右侧横隔上升，血白细胞增高达10000～20000／u1，超声波检查可探到脓肿波形或图象。肝穿脓液呈棕褐色，粘稠或稀薄，有腥味。近年来血清学检查有诊断价值。
9、急性血吸虫病：在血吸虫流行区，有疫水接触史，高热可持续数周或数月，肝脾肿大，血白细胞增高，酸嗜粒细胞占20％以上。大便毛蚴孵化，及免疫学检查为确诊手段。
10、肾综合征出血热：去过本病疫区。临床上有发热、出血、肾损害三大主症及发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期5期经过。外周血白细胞明显升高及出现异常淋巴细胞、血小板降低、尿蛋白阳性。特异性1gM抗体阳性可确诊。
11、钩端螺旋体病：夏秋季发病。主要表现为发热、乏力、腓肠肌疼痛，眼结膜充血及浅层淋巴结肿大。少数病例可伴脏器病变，故临床上可分单纯型、黄疸出血型、肺出血型、脑膜脑炎型及肾功能衰竭型。血清钩体显凝试验阳性可确诊。
12、结核病：为长期发热最为常见的疾病之一。肺外结核其临床表现不一，又缺乏特征，唯血沉较快，因而常易被误诊为其他病。任何部位的结核，在病情较重，中毒症状较明显时肝脾均可轻度肿大，血白细胞常可减低＜5000/
u1，常被误诊为伤寒。OT试验（1：10000）强阳性，肺外结核可做淋巴结活检，或胃肠造影协助诊断，必要时可用抗结核药试验治疗，至少1个月见分晓。在病期二周后应拍胸片以除外粟粒结核。
13、胆道感染：非典型患者可无胆石症或梗阻性黄疸史，但反复出现发热、黄疸、腹痛及白细胞增多，应考虑本病的可能，进一步查肝功排除其它黄疸病因，并作十二指肠引流常规检查及培养，必要时先控制感染，再作胆道造影检查，亦可超声波检查以期确诊。
14、泌尿道感染：已婚女性，老年前列腺肥大或有血尿病史患者，如长期发热，腰部不适，尿常规异常，应反复作中段尿培养，必要时进行尿路造影检查以明确诊断。
15、恶性组织细胞病：是由单核吞噬细胞系统异常增生引起。临床表现为高热，可稽留，弛张或不规则，伴有肝脾肿大，淋巴结肿大，全血减少，白细胞极度减少达1000/
u1余。并可有出血症状，故常易被误诊为黑热病。患者一般情况比黑热病患者差，中毒症状也较重。骨髓或淋巴结穿刺为确诊手段。疗效差，预后很坏。
16、风湿热：为临床上较为多见的长期发热性疾病。典型者不难确诊，但若不伴有明显的关节炎症状，仅以发热为主要表现时，则难以确诊。风湿热患者，血白细胞增高，血沉明显增快，抗"O"也高，血培养阴性。
17、变应性亚败血症：是一种变态反应性综合症。以发热、咽痛、皮疹、关节疼痛及白细胞、中性粒细胞增多为特征，与败血症极为相似，
不同之点为：
①发热虽高，但在退热期间无明显毒血症症状；
②皮疹为多形性，易消失，热度降低皮疹即隐退；
③白细胞及中性粒细胞增多，但嗜酸粒细胞不减少；
④血沉增快显著，粘蛋白及血清蛋白电泳中a2球蛋白增高；
⑤反复血培养阴性；
⑥抗菌治疗无效，但对糖皮质激素或消炎痛敏感。
18、白血病：主要是那种末梢血白细胞较低，分类也无明显异常的所谓非白血性白血病患者，不易于其他发热性患者鉴别，须做骨髓穿刺才能确诊。
19、系统性红斑狼疮：在面部未出现红斑之前，诊断较为困难，发热为主要表现，可伴有身体多系统的损害，如关节炎、肾炎、肝炎、心内膜炎等。白细胞偏低，血沉明显增快，类风湿因子阳性，抗核抗体阳性，末梢血中若找到狼疮细胞，有助诊断。
20、恶性淋巴瘤：亦为经常引起长期高热的疾病，在颈部及其他处浅表淋巴结无肿大时，诊断困难。本病不易与传染性单核细胞增多症区别。嗜异性凝集反应呈强阳性，被认为是确诊传染性单核细胞增多症的特异性试验，但有些恶性淋巴瘤患者也可呈阳性。有人认为引起传染性单核细胞增多症的病毒，与淋巴瘤也有关系。传染性单核细胞增多症时，血白细胞总数可以升高，也可无明显变化，但白细胞分类中各种单核细胞总计在50~60%以上，其中异常淋巴细胞在10%以上。淋巴瘤时血象变化可不明显。淋巴结活检有助于诊断。
21、感染性心内膜炎：原有先天性心脏病、风湿性心脏病或心脏手术后患者，长期发热不退，白细胞增多，进行性贫血，皮肤粘膜有瘀点，肝脾肿大及栓塞表现以及心杂音有改变等，应反复作血培养以明确诊断。
22、药物热：药物热一般在用药7~10天后发生，但如患者过去已致敏，则于再用药的1~2小时内发生，可伴有或不伴有皮疹，停药后多于24~48小时内热度下降。临床上一些原因不明的高热患者，往往用药较多，剂量也较大，而热度也较高。每当更换新药时热度下降，往往误认为新药的效果，但继续用药后热度又上升。如能加强支持治疗，在密切观察下暂停一切用药，而热度下降，则以药热可能性大。
（四）几点要求：
1、在询问病史时，根据患者的主诉就应该进行思考，提出几种可能，再补充询问病人未明确提到的情况，作出初步印象，体检时应是有一定的考虑下而进行。
2、体检应认真仔细，如败血症的出血点，伤寒病人的玫瑰疹，如不仔细，常易忽略，有时仅能找到1~2个，对诊断有很大帮助。
3、以上提到的血清学检查原理和意义，请复习微生物学的内容。
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