蠕 虫 病 第1节 第2节 第3节 第4节 第一节 日本血吸虫病 血吸虫病（schistosomiasis）是一种因血吸虫寄生于人体门脉系统而引起的人兽共患性寄生虫病，流行于中国的是日本血吸虫病（schistosomiasis japonica），曾流行于我国12个省、市、自治区，严重地危害着人民的健康，使他们丧失劳动力，甚至死亡。 新中国成立以后开展了大规模的防治工作，目前流行区面积大大缩小，已主要局限于大湖区。 日本血吸虫病在临床上有急性、慢性及晚期之分。 急性血吸虫病以发热、肝脏肿大及嗜酸性粒细胞增多症为主要临床特征。慢性血吸虫病以腹泻、肝、脾肿大为主要临床特征。 晚期血吸虫病则以门脉高压症、腹水、脾脏显著肿大为主要临床特征。吡喹酮治疗本病有极为良好的疗效。 [病原学] 血吸虫又称为裂体吸虫（Schistosoma），日本血吸虫（Schistosoma japonicum）是引起人类血吸虫病的5种血吸虫中最严重的一种。 其他4种血吸虫是埃及血吸虫（Schistosoma haematobium）、曼氏血吸虫（Schistosoma mansoni）、湄公血吸虫（Schistosoma mekongi）及间插血吸虫（Schistosoma intercalatum）。 除埃及血吸虫寄生在膀胱静脉丛外，其余血吸虫的成虫均寄生在门脉系统。S.japonicum的成虫雌雄异体，虫体呈圆柱形，外观似线，体表有细皮棘，口、腹吸盘位于虫体前端。 成虫均寄生在肠系膜下静脉内，雄虫较粗短，长为（12～20）mm宽为（0.5～0.55）mm，腹背部扁平，腹吸盘后虫体两侧向腹面卷折，形成一条沟槽，称为抱雌沟（gynecophoral canal），雌虫即居留于此沟槽内。 雌虫较为细长，长平均为26mm，宽为0.3mm，呈圆柱形，前细后粗。 雌雄虫交配后产卵，一条雌虫每天可产卵1 000-3 500个。 虫卵（ova）呈椭圆形，淡黄色，大小为70～100μm × 50～70μm，有一短小的侧棘。 虫卵自虫体排出后随血流进入肝脏（约23%）及结肠黏膜及黏膜下层（约50%），ova经10天的发育后成熟，内含活动的毛蚴(miracidium)，随粪便（约16%）排出宿主体外，不能排出的ova则在局部组织内死亡及钙化。 日本血吸虫虫体 ova进入河水后即孵出miracidium，在水中浮游，遇到中间宿主钉螺后，即钻入其体内进行发育和繁殖，经母包蚴、子包蚴两个阶段而产生许多尾蚴(cercaria)，成熟后cercaria自螺体内逸出，浮游在水面， 遇到人或动物宿主即自其暴露的皮肤部分钻入其体内，成为童虫(schistosomula)，并随血流或淋巴液经心脏及肺而达全身。 到达肠系膜上下动脉的童虫则可再钻入小静脉，然后进入肝脏内门脉的分支，虫体在此处发育。 待生殖器官初步分化后，逆门脉血流移行，并与异性童虫抱合，逐渐成熟，然后移行至肠系膜静脉定居，并交配产ova。 [流行病学] 一.流行情况 日本血吸虫病仅分布在亚洲中国、日本、菲律宾、马来西亚、泰国及印尼。 在我国日本血吸虫病流行于长江流域及以南的12个省、市及自治区，即上海、江苏、浙江、安徽、江西、福建、湖南、湖北、广东、广西、四川及云南。 我国台湾也有血吸虫病的存在，但为动物株而不感染人。 新中国成立后开展了大规模的防治工作，流行面积大为缩小，至1999年已有5个省、市及自治区宣布已消灭血吸虫病，目前流行区主要局限于大湖区及大山区。 二.流行环节： (一)传染源 日本血吸虫病的主要传染源是动物保虫宿主如牛、羊、马、猪、犬等，以及野生动物鼠类如沟鼠、黑家鼠、黄胸鼠等和猴、狐、豹、虎等，其中以牛、羊、猪、犬及野鼠是主要传染源。 病人也是传染源，但目前在我国大多为晚期血吸虫病患者，已不具有重要的流行病学意义。 (二)传播途径 1.感染方式 人们主要通过田间劳动、捕鱼、游泳以及抗洪抢险等活动，接触疫水而受感染，皮肤则是血吸虫尾蚴侵入人体的部位。 在我国是湖北钉螺（oncomelania hupensis）。 2.传播媒介 钉螺是日本血吸虫的中间宿主，只有钉螺存在的地方，才会有血吸虫病的传播和流行。 3．人群易感性 不论性别及年龄的人群只要接触疫水，均可感染日本血吸虫病，但以青少年及成人接触疫水的机会较多，因而感染率也较高。 感染血吸虫后宿主机体对再感染可产生抵抗力，主要对再感染的童虫有杀伤作用，但对原发感染的成虫则无破坏作用，称为伴随免疫(concomitant immunity)。 三.流行特征 气温，水温，光照等自然因素均可影响钉螺的活动及毛蚴感染钉螺的成功率。 自然感染血吸虫的钉螺数目一般以秋季为最高，春季次之。 尾蚴逸出的时间以白天为主，一般可在水中存活18-24小时。 [发病机制及病理] 日本血吸虫尾蚴侵入皮肤后，可引起局部皮肤出现红色丘疹，其程度则与尾蚴的数量及宿主机体的敏感性有关。 在schistosomula移行过程中，肺部组织受到损伤及虫体经过部位炎性细胞特别是嗜酸性粒细胞的浸润，有时甚至可引起出血。 童虫侵入后，其分泌的抗原与宿主免疫应答产生的抗体形成免疫复合物，但其量较少，患者多不出现明显的临床症状。 待童虫发育成熟，成虫合抱、交配产卵，ova在组织中沉积而引起的病变，才是schistosome的致病基础。 含有miracidium的虫卵可通过卵壳上的微孔，释放出可溶性虫卵抗原，使T淋巴细胞致敏，释放出多种细胞因子，吸引大量单核细胞、嗜酸性粒细胞等，形成急性虫卵肉芽肿或嗜酸性脓肿，抗原抗体形成的免疫复合物在其形成中也起到一定的作用； 此时在临床上引起急性发作，每日发热、肝区疼痛等现象。 随着病程的延长，虫卵肉芽肿逐渐变小，虫卵周围的细胞成分也由以嗜酸性粒细胞为主的炎性细胞演变为类上皮细胞、巨噬细胞和成纤维细胞，后者又称为肌成纤维（样）细胞，是产生胶原等多种细胞外间质的主要细胞，此时已有轻度的肝纤维化。 到达肠壁的血吸虫卵成熟后，可引起局部组织的坏死，形成浅表性溃疡，此时患者可出现腹痛、腹泻、排脓血便等症状。 随着病程的延长，肝脏及肠壁的ova gramuloma可分别发展成干线型肝纤维化及肠壁的纤维组织增生，前者导致肝纤维化及肝硬化的发生，后者则导致肠壁增厚及肠息肉的形成。 随着血吸虫性肝纤维化的发展，逐渐形成门脉高压症（portal hypertension），脾脏也逐渐增大，食道静脉曲张，破裂后发生上消化道大出血，以及腹水等现象。 日本血吸虫病的病理变化主要在结肠及肝脏。急性期可见到结肠黏膜充血、水肿及片状出血，并可有浅表性溃疡。 慢性期则可见到由结缔组织增生而引起肠壁增厚，也可见到肠息肉，甚至结肠狭窄。 肝脏在早期有明显充血，肿胀，并可见黄褐色栗粒样虫卵结节。 后期则肝内门静脉分支的虫卵结节形成纤维组织，呈典型的干线状纤维化。 肝脏表面有大小不等的结节，形成肝硬化，并出现portal hypertension，导致腹壁、食道、胃底静脉曲张，易破裂出血。 脾脏在疾病早期有轻度充血，水肿，后期因portal hypertension而淤血、组织增生、纤维化，并呈进行性增大而出现巨脾，继发脾功能亢进。 Schistosome的异位损害以脑部为多见，其中又以顶叶及颞叶的ova gramuloma为常见。肺部的病变主要是间质性虫卵肉芽肿，并伴有周围肺泡的炎性浸润。 [临床表现] 潜伏期(incubation period)最早可在感染后5天出现荨麻疹及发热，一般在30～60天，平均为40天，大多在35天后发病。 一． 急性血吸虫病(acute schistosamiais) 多见于感染较重的患者特别是来自非流行区者。 主要症状为发热，多为间歇或弛张热型，下午发热较高，可达40℃或以上，少数为稽留热型。 常伴有畏寒、多汗、头疼、头晕、食欲减退、腹疼、恶心、呕吐、腹泻，每日3～5次，稀便，可带粘液和脓血。 此外并有肝区疼痛、咳嗽，一般为干咳，偶可痰中带血丝。体检时肝脏常肿大，以左叶较明显，质软，可有轻触痛。约半数患者可有脾脏肿大，质软。 患者末梢血液白细胞数增多，其中嗜酸性粒细胞比例明显增多，可达60%～70%。 二． 慢性血吸虫病(chronic schistosomiasis) 感染轻者常无明显症状。常见的症状为慢性腹泻或慢性痢疾，常呈间歇性发作，发作时有腹痛、腹泻，排粘液血便，轻者可仅为稀便，每日2～3次，偶带少量血液和粘液，重者则排脓血便，极类似细菌性痢疾。 此外尚有体力下降及消瘦。体检时肝脏常有轻度肿大，左叶尤为明显，质中硬，触痛则不明显，脾脏也常肿大。肝功能检查正常或轻度受损。 三． 晚期血吸虫病(advanced schistosomiasis) 由于反复感染，肝脏受损较重，又未经治疗或治疗不彻底而进入晚期阶段，以血吸虫性肝硬化为其主要特征。 患者常有不规则的腹疼、腹泻或痢疾史，食欲减退，进食后上腹部胀满不适、消瘦、面色萎黄。常伴有性功能减退，妇女常有闭经。 体检时肝脏常肿大，左叶更明显，质硬（Ш度），无触痛，表面不光滑，脾脏常明显肿大，腹壁静脉曲张，可有腹水及下肢浮肿。 钡餐检查可见到食道静脉及胃底静脉曲张，破裂时可引起上消化道大量出血。 Advanced schistosomiasis患者的抵抗力降低，感染乙型肝炎或丙型肝炎的机会也相应增加。 Advanced schistosomiasis患者乙型肝炎病毒（HBV）的感染率达30.9%～54.6%，显著高于chronic schistosomiasis患者的15.5%～18.4%，而chronic schistosomiasis患者的感染率又显著高于当地自然人群的感染率6%。 HBV DNA阳性的晚期血吸虫病患者的病死率常明显高于HBV DNA阴性的患者，并常死于肝功能衰竭及肝癌。 在流行区儿童反复感染schistosome后，可出现生长发育的停滞，身材矮小，第二性征及性器官发育不良，称为血吸虫性侏儒症,但现已十分罕见。 四． 异位血吸虫病(ectopic schistosomiasis) 常见的有肺型及脑型schistosomiasis。 （一） 肺型血吸虫病(pulmonary schistosomiasis) 最为常见，多见于初次感染的急性期患者，常出现于感染后2个月。 患者呼吸道症状不明显，可有咳嗽，一般为干咳，偶有少量痰及气短。 X线肺部检查可见到两肺中下野有大小不等的粟粒样斑点，系虫卵肉芽肿引起的血管炎及血管周围炎。 经病原治疗后可以消失，不留痕迹。 在晚期血吸虫病可因侧枝循环而使更多的虫卵进入肺部，使原有病变加重，导致肺动脉高压症及肺心病，预后较差。 （二） 脑型血吸虫病(cerebral schistosomiasis) 可分为急性型与慢性型两类，急性型发生在感染早期，患者除有急性血吸虫病的临床表现外，同时出现精神症状及脑膜刺激症状和锥体束体征，临床上类似脑膜脑炎。 慢性型多发生在感染后半年以上的早期慢性血吸虫病患者，临床上以癫痫发作为常见，也可有精神症状、颅内压增高及灶性定位体征。 脑型血吸虫病患者的脑脊液检查一般正常，有时可有嗜酸性粒细胞增多，病原治疗后多数可以治愈。 [并发症] 一．上消化道出血 见于advanced schistosomiasis患者，食道及胃底静脉曲张破裂后引起大 出血。患者先有恶心，随即呕吐，吐出大量咖啡样液体，出血量多时也可吐出紫红色血液及血块，也可排黑便，继之血压下降，出现休克现象。 二．肝昏迷(hepatic coma) advanced schistosomiasis患者偶也可发生hepatic coma，大多出现在上 消化道大出血或手术后。患者血氨增高，病死率极高。 三．原发性腹膜炎(primary peritonitis) Advanced schistosomiasis出现腹水特别是难治性腹水的患者，约15%可并发此症，大多由革兰阴性菌引起，后期可有厌氧菌混合感染。 患者常有发热或低热，腹膜炎征象可不明显，腹水的白细胞计数超过0.25×109/L，多核超过50%以上，腹水蛋白量增多，腹水的常规检查对诊断有重要价值。 [实验室及其它检查] 一． 血液常规检查 Acute schistosomiasis患者末梢血液白细胞数常轻度至中度增高，其中嗜酸性粒细胞数明显增多，可达60～70%或以上。血沉常增快。 Advanced schistosomiasis患者脾脏明显肿大时，常有全血象的减少。 二． 血液生化检查 Acute schistosomiasis患者血清ALT活性可轻度升高，血清球蛋白值增 多。 Advanced schistosomiasis患者血清白蛋白值降低，球蛋白值升高，A/G 比值倒置。 γ-谷氨酰转肽酶活性升高，血清胆碱酯酶活性下降。 肝纤维化指标如透明质酸，Ⅲ型前胶原，Ⅳ型胶原和层粘蛋白都有不同程度的升高。 三． 粪便毛蚴孵化试验 在acute schistosomiasis患者早期（虫体尚未成熟排卵时）可以阴性，后 期则为阳性。 Chronic schistosomiasis早期可阳性，后期仅小部分阳性。 Advanced schistosomiasis大多为阴性。 四． 直肠粘膜活检 直肠镜检查常可见到粟粒样虫卵结节，acute schistosomiasis时直肠粘膜活检常可见到含有活毛蚴的虫卵 。 Chronic schistosomiasis患者直肠粘膜活检可见到近期变性卵，也可见到远期变性卵。 Advanced schistosomiasis患者粘膜活检见到的虫卵主要为远期变性卵。 五． 免疫学检查 常用的有皮内试验，血清抗体检测及血清循环抗原的检测。 （一） 皮内试验 以血吸虫成虫或虫卵作抗原进行皮内试验，阳性率达98%～100%，可作为临 床初筛检查及流行病学调查。 （二） 血清抗体的检测 常用的方法有间接红细胞凝集试验（IHAT）、环卵沉淀试验（COPT）、尾蚴膜试验（CHR）及酶联免疫吸附试验（ELISA）。 IHAT的阳性率在92%～93%，假阳性率为3%，常与并殖吸虫有交叉反应。 COPT的阳性率为94.1%～98.6%，假阳性率为2.5%～2.6%，治后四年病人的阴转率可达82.5%，与并殖吸虫病也可有交叉反应。 CHR具有较高的敏感性和特异性，但一般实验室难以获得血吸虫活cercaria，无法开展此项检查。 ELISA的阳性率达96%～99%，假阳性率2.2%～3.3%。这些血清学试验可以作为辅助诊断的方法，但不能用以考核近期疗效。 （三） 血清循环抗原（CAg）的检测 对早期诊断及考核疗效具有重要意义，尤其在acute schistosomiasis患者更为明显，但CAg的检测在慢性及晚期血吸虫病患者中的阳性率偏低，在疗效考核中不够理想。 六．影象学检查 在acute schistosomiasis患者腹部B型超声检查时，可发现肝脏及脾脏肿大，肝脏回声增强及增粗。 Advanced schistosomiasis患者肝脏的声像图形特点是肝内回声增强及增粗，并呈网状结构。 根据其程度可分为鳞状，蛛网状和网状回声，血管网不清，肝脏左叶增大，门静脉显著增宽，管壁增厚、粗糙，甚至扭转，门脉Ⅱ级分支的外/内径比值改变，可与肝炎后肝硬化区别。 [诊断及鉴别诊断] 一． 诊断 血吸虫病的临床诊断主要依据： ①患者在血吸虫病流行区有疫水接触史。 ②具有前述的血吸虫病临床特征，特别是患者的肝脏左叶有明显增大者。 ③血吸虫皮内试验阳性且血清ELISA或COPT阳性。 如患者粪便毛蚴孵化试验阳性或在直肠粘膜活检时找到日本血吸虫卵即可确诊为日本血吸虫病。 二． 鉴别诊断： （一）Acute schistosomiasis应与下列疾病相鉴别： 1． 急性华支睾吸虫病(acute chlonorchiasis) 临床症状与之相似，但有吃生鱼或不熟鱼史，而无疫水接触史，患者粪便或胆汁中可找到华支睾吸虫虫卵。 2． 伤寒(thyphoid fever) 可有高热及肝脾肿大，但中毒症状常较明显，临床上可有相对缓脉。 患者血象中白细胞数常减少，并有核左移，嗜酸性粒细胞常消失，血清肥达氏反应也有参考价值。 3． 阿米巴肝脓肿(amoebic liver abscess) 也可发热、肝区疼痛及肝脏肿大，但患者在发病前常有腹泻或痢疾史，肝脏明显肿大并有局限性压痛，患者血象中白细胞数常正常或略高，嗜酸性粒细胞数也无明显的增多，肝脏B型超声检查对诊断具有重要价值。 （二）Chronic schistosomiasis应与下列疾病相鉴别 1． 慢性病毒性肝炎(chronic viral hepatitis) 特别是慢性乙型肝炎或丙型肝炎在临床上与之有相似之处，这些患者常无疫水接触史，临床上食欲减退，乏力等症状较之明显。 乙肝或丙肝血清标志物常为阳性。 2． 慢性细菌性痢疾 常有间歇性发作，但常无疫水接触史，肝脾一般并不肿大，便培养常有痢疾杆菌，抗生素治疗有效，直肠镜检查对鉴别诊断有重要价值。 （三）Advanced schistosomiasis应与下列疾病相鉴别： 1． 肝炎后肝硬化 患者既往常有乙型或丙型肝炎史，血清乙肝或丙肝标志物常为阳性。肝脏B型超声检查对鉴别有重要价值。 2． 原发性肝癌 患者的肝脏明显肿大，表面明显凹凸不平，质坚硬。血清甲胎蛋白值明显升高，肝脏B型超声检查可以见到占位性病变。 [预后] 日本血吸虫病如能早期作出诊断并进行治疗，特别是在成虫排卵前治疗，是完全能治愈的。 Chronic schistosomiasis如能及时进行治疗，预后也是良好的。 Advanced schistosomiasis合并乙型肝炎的患者预后较差，往往死于肝功能衰竭或并发的肝癌。 [治疗] 日本血吸虫病的治疗应包括病原治疗及对症治疗两部分。 一． 病原治疗 抗血吸虫的化疗是治疗schistosomiasis japanicum的主要措施。 既往曾采用静脉注射酒石酸锑钾治疗schistosomiasis japonica，疗效尚好，但疗程较长，不良反应大，故已不再应用。 也曾应用过口服制剂如硝唑咪、呋喃丙胺（F30066）、六氯对二甲苯（血防846）、没食子酸锑钠（锑273）、硝氯氰胺等，但均因疗效不够理想或不良反应大而不再使用。 目前治疗血吸虫病的首选药物是吡喹酮（praziquantel），它具有疗效好，毒性低，疗程短和使用方便等优点，是当前治疗日本血吸虫病的理想药物。 (一) Acute schistosomiasis的治疗 由于在动物实验中观察到吡喹酮对23日龄以下的日本血吸虫童虫疗效较差，因此在治疗acute schistosomiasis患者时需应用较大的剂量。 治疗急性血吸虫病的总剂量在成人患者为120mg/kg，儿童为140 mg/kg，分4～6天服用，每日药量又可2～3次分服。 服药后4～5天发热开始消退，全身状况逐渐好转，疗程结束后粪检阴转率可达90%以上。 (二) Chronic schistosomiasis的治疗 成人患者的总剂量为60 mg/kg，儿童为70 mg/kg，分两天服用，每日剂量可2～3次分服。 在现场大规模治疗时可采用成人40 mg/kg，儿童50 mg/kg一次顿服。治疗后患者的腹泻、粘液脓血便消失，乏力等症状好转。 侏儒症患儿治疗后生长发育加快，一般情况好转。 (三) Advanced schistosomiasis的治疗 当患者一般情况较好、肝脏代偿功能良好，且近期粪检阳性或直肠粘膜活检有近期变性虫卵或血清免疫学试验阳性，则可考虑应用吡喹酮治疗。 一般采用总剂量成人60 mg/kg，儿童为70mg/kg的两天疗法，对身体较弱或肝脏功能较差的患者则可采用总剂量为90 mg/kg的6天疗法。 在Advanced schistosomiasis患者伴有明显腹水或肝脏代偿功能较差，肾功能不全时，不宜采用吡喹酮进行治疗。 在有严重心律紊乱、心功能不全的患者，也不宜采用吡喹酮进行治疗。 (四) 吡喹酮的不良反应 一般较轻微，可有头痛、头晕、乏力、四肢酸痛、腹痛，部分患者有恶心、呕吐，偶可发生便血。 但也曾有吡喹酮引起严重心律失常死亡及心跳骤停的个案报告，必须引起注意。 二． 对症治疗 (一) 对有腹水的Advanced schistosomiasis患者应消除诱因，改善肝功能，应用利尿剂，需要时可输入白蛋白。脾脏明显肿大及protal hypertension者应早期手术切除脾脏，并进行分流术。 (二) 脾脏明显肿大并伴有脾功能亢进者应行脾脏切除术。 (三) 有上消化道出血时可用三腔管压迫止血，或作食道静脉套扎或注射硬化剂，待病情稳定后手术治疗。 (四) Hepatic coma 的治疗可参照病毒性肝炎有关章节。 [预防] 日本血吸虫病的预防应采取综合性措施。 一.控制传染源 对流行区的现症患者进行普查及群体化疗(mass chemotherapy)，以控制传染源，减少粪便的污染，对病畜也应进行普查及化疗，以减少其粪便的污染。 二.阻断传播途径 (一) 杀灭钉螺 可应用土埋或杀螺剂如五氯酚钠、氯硝柳胺等。 (二) 加强健康教育，提高流行区人群的自我防病意识。 (三) 改厕及加强粪便无害化处理，以减少粪便对水源的污染。 (四) 加强个体防护 在流行区下水工作或劳动时可以穿长靴或防护服，以 防皮肤接触疫水。 三. 开展预防性化疗 在动物实验中发现青蒿素衍生物可以杀死20天以下的血吸虫童虫，在流行 区现场的对照观察，发现可以明显地降低化疗组的发病率。 可在接触疫水后7-10天服用青蒿琥酯(artisunate)，成人300mg，儿童6mg/kg，以后每周1次，剂量相同，离开疫水后再加服1次。 四. 疫苗的研制 在实验动物接种减弱尾蚴或其它抗原物质后，可诱导产生获得性免疫力，目前各国科学家正在以分子生物学技术研制预防血吸虫病的基因疫苗，但尚处于实验室阶段。