图6－1 溶组织内阿米巴的传播及所引起的疾病

[发病机理及病理]
E . histolytica trophozoite的一些表膜蛋白如粘附植物凝集素（adherence lectin, Gal/Gal NAc lectin）等在侵袭肠粘膜时起到重要的粘附作用，trophozoite还能分泌一种成孔肽（amebopore），可使靶细胞膜的通透性发生变化，参与细胞的溶解。

Trophozoite还可分泌一些蛋白水解酶，能溶解宿主的组织。

在宿主抵抗力降低时,肠腔型trophozoite即可侵入肠壁组织，吞噬红细胞，成为组织型trophozoite，并大量繁殖，使粘膜下层组织溶解、坏死，形成粘膜下脓肿，破溃后形成口小底大的烧瓶样溃疡。

病变主要位于回盲部、升结肠、乙状结肠及直肠。溃疡腔内充满棕黄色坏死物，内含溶解的细胞碎片、粘液和trophozoite。

病灶周围炎症反应很轻，主要有淋巴细胞和少量浆细胞的浸润，溃疡间的组织大多完好。如合并继发性细菌感染，则肠粘膜可出现广泛的急性炎症反应。

[临床表现]
本病的潜伏期为4天至数月不等，一般为7～14天。

根据WHO专家委员会（1969）的建议，将肠阿米巴病分为：
㈠无症状性阿米巴病（asymptomatic amoebiasis）或带囊者
患者无任何临床症状，但粪便中可查找到E. histolytica的cyst。此种带囊者可保持无症状多年，但在任何时候均可发展为侵袭性阿米巴病（invasive amoebiasis）。

㈡急性肠阿米巴病（acute intestinal amoebiasis）
起病缓慢，有腹部不适、腹痛、腹泻，大便次数在每天数次至10多次，每次大便量多。

若病变发生在盲肠部位，则呈单纯性腹泻，但在粪便中可找到溶组织内阿米巴滋养体，此为非痢疾性阿米巴结肠炎（amoebic nondysenteric colitis），如病变发生在乙状结肠和直肠，则痢疾症状较明显，大便为脓血便，以血液为多，呈暗红色或紫红色，有时呈烂肉样，常有腐败腥臭味，并伴有腹痛，此为阿米巴痢疾（amoebic dysentery）。

全身症状不明显，常无发热，偶有间歇性发热，持续性高热常提示有合并细菌性感染的存在。

㈢暴发性肠阿米巴病（fulminating intestinal amoebiasis）
起病急剧，重病容，中毒症状明显，全身状况衰弱，高热可达40℃，可有剧烈腹痛，大便次数在每天15次以上，为脓血便，镜检易找到滋养体。

可出现不同程度的水和电解质紊乱，患者往往濒于休克状态。

以上症状主要由于存在广泛的坏死性阿米巴结肠炎，并常有继发性细菌感染。

此型患者发生肠出血及肠穿孔的危险性较大，如不积极抢救，患者常因毒血症而死亡。

此型多见于儿童、孕妇、营养不良者及应用肾上腺皮质激素者。

㈣慢性肠阿米巴病（chronic intestinal amoebiasis）
常为急性肠阿米巴病未经彻底治疗的延续。临床上可以间歇性发作，在间歇期可无任何症状，但在过度劳累、饮食不当等诱因下可引起发作。

发作时患者可每天腹泻3～5次，呈黄色糊状便，带有少量粘液和血液，也可为脓血便，有时也可腹泻与便秘交替发生。病程可持续数月，甚至数年。

㈤阿米巴瘤（amoeboma）
可发生在盲肠、横结肠、乙状结肠和直肠，发生在盲肠的阿米巴瘤常可引发急性肠套叠。
㈥阿米巴阑尾炎（amoebic appendicitis） 肠阿米巴病好发于回盲部，可引发阑尾炎。

由于盲肠部位的侵袭性阿米巴病也可有右下腹部疼痛与压痛，很难与阑尾炎相鉴别，在发现时往往已穿孔并形成脓肿。

如在手术切除阑尾时发现有阿米巴病的征象和组织学检查发现有溶组织内阿米巴滋养体时，应立即进行抗阿米巴治疗，因为手术可诱发阿米巴病的暴发性加剧。

[并发症]
㈠肠道并发症
包括肠穿孔、肠出血、肠套叠、肠狭窄等。但以肠穿孔及肠出血为常见。

1.肠穿孔（enteric perforation） 在病情较重的肠阿米巴病患者常可发生肠穿孔， 而引起急性腹膜炎，出现剧烈的腹痛，腹肌紧张，并有全腹压痛及反跳痛，此时应立即手术。

有时也可发生慢性穿孔，多见于慢性患者，可形成局部脓肿。

2.肠出血（enteric hemorrhage） E. histolytica引起的结肠溃疡可以腐蚀血管，而发生肠出血，此时需根据病情进行输血及抗阿米巴治疗。

3.肠套叠（enteric intussusception） 患者可发生剧烈腹痛、呕吐，腹部可触及腊肠样肿块，并有明显压痛。

4.肠狭窄（enteric stricture） 较为少见，可在急性阿米巴痢疾后发生，也可在慢性患者发生。

㈡ 肠外并发症
肠道的E. histolytica trophozoite可以通过门脉血流到达肝脏，然后到达肺脏及脑部，而引起阿米巴肝脓肿、肺脓肿及脑脓肿，其中以阿米巴肝脓肿最为常见。

阿米巴肺脓肿大多继发于肝脓肿，但也可直接经血液而引起血源性阿米巴肺脓肿，也可引起心包炎、阴道炎、尿道炎、前列腺炎等，肠阿米巴病有时也可引起肛门周围的皮肤阿米巴病。

[实验室及其他检查]
(一) 血液常规检查
患者末梢血液白细胞数正常或轻度增多，嗜酸性粒细胞数也正常或轻度增高。

(二) 粪便检查
Acute amoebic dysentery患者的粪便常带有粘液、脓及血液，呈暗红色果酱样，有腐臭味，在带血的部分取材做涂片镜检，常可找到E. histolytica的trophozoite，其胞浆内可见到被吞噬的红细胞。在chronic intestinal amoebiasis 患者及cyst carrier的粪便中可找到E. histolytica的cyst，但需用碘染色后才可见到其核（1～4个）。

(三) 免疫学检查
1. 血清抗体的检测 常用的方法有补体结合试验（CFT）、间接血凝试验（IHAT）、间接荧光抗体技术（IFAT）及酶联免疫吸附试验（ELISA）等检测抗体，对诊断具有一定的辅助价值。

2. 阿米巴抗原的检测 应用ELISA夹心法可以检测到患者粪便中的溶组织内阿米巴抗原，粪便滋养体阳性标本的阳性率达100%，而包囊阳性标本的阳性率仅66.7%。

酶靶试验（enzymeba test）以特异性抗体捕获阿米巴病患者粪便中的溶组织酶，显红色为阳性，与镜检结果比较，其阳性率达87.5%，肠道其他寄生虫均为阴性，具有较高的特异性和敏感性，应用方便，只需肉眼观察即可。

四、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查
可以直接观察到直肠、乙状结肠等处的溃疡，在溃疡部位取材作涂片检查，更易找到trophozoite，也可作活体组织检查。对临床疑诊而粪便检查阴性的患者，具有诊断价值。

五、X线钡剂灌肠检查
对阿米巴瘤、肠狭窄、肠套叠的诊断具有一定的价值。

[诊断及鉴别诊断]
(一) 诊断
肠阿米巴病的诊断主要依据临床表现及粪便中找到E.histolytica 的trophozoite。

慢性病例则可找到其cyst。不典型的病例则需借助免疫学检查及肠镜检查。

(二) 鉴别诊断
1. 细菌性痢疾 腹泻次数较多，里急后重较明显，全身症状如发热、中毒症状等也较明显，粪便常规检查可见大量脓细胞，培养有痢疾杆菌。

2. 血吸虫病 患者在血吸虫病流行区有疫水接触史，可有肝脾肿大，粪便毛蚴孵化阳性，血吸虫皮试阳性，直肠粘膜活检可见到血吸虫卵。

3. 非特异性溃疡性结肠炎 常有反复发作，与慢性阿米巴痢疾较难区别，肠镜检查可见到结肠粘膜广泛充血、水肿和众多溃疡，并易出血，多次病原体检查阴性，血清阿米巴抗体检测阴性。

4. 结肠癌 多见于中年或老年患者，常有排便习惯的改变，肛诊检查、X线钡剂灌肠检查、直肠镜或纤维结肠镜检查有助于鉴别诊断。

[预后]
本病的预后一般良好，暴发型患者如不能早期诊断及治疗则预后较差。

有严重并发症如肠穿孔，严重肠出血者预后也较差。

[治疗]
本病的治疗包括一般性治疗、病原性治疗及并发症的治疗三方面。

㈠一般性治疗　
急性期患者应卧床休息，流质或半流质饮食，肠道隔离至症状消失或粪检3次阴性，保持水和电解质的平衡，在暴发型患者尤为重要。

㈡病原性治疗
目前仍以硝基咪唑类如甲硝唑、替硝唑为首选药物。

1.硝基咪唑类药物
目前常用者为甲硝唑（metronidazole），又名灭滴灵，为5-硝基咪唑类药物的第一代产品，由于其疗效好及价格低廉，至今仍作为首选药物应用。

对阿米巴滋养体有较强的杀灭作用，可用于治疗肠内及肠外阿米巴病。

口服后吸收良好，1～3小时血药浓度达峰值，并迅速分布在全身各组织及体液内，它能透过血脑屏障，也可通过胎盘进入胎儿，也可从乳汁中分泌。半衰期为7小时。

剂量为每日3次，每次600～800mg，儿童30～50mg/（kg.d），3次分服，连服5天。孕妇及哺乳期妇女禁用。服药期间禁止饮用酒精性饮料。

替硝唑（tinidazole）的作用与甲硝唑相似，但半衰期较长，达13小时，每日仅服药1次，每次2g，儿童30～40mg/（kg.d），连服5天。

2.依米丁（emetine）
系从吐根中提取的生物碱，又称吐根素，对阿米巴滋养体有直接杀灭的作用，对包囊则无效。

注射后分布在各组织内，以肝内的浓度最高，主要由肾脏排泄，但十分缓慢，因此药易发生蓄积作用。

临床上主要用于甲硝唑用不着无效的病例，剂量为1mg/(kg.d)，但不超过60mg/d，每日1次作深部皮下或肌肉注射，连用4～6天，儿童病例每日剂量可分2次注射，不超过5天。

此药对心肌有明显的毒性作用，现已用其衍生物去氢依米丁（dehydroemetine）替代，剂量相同，但不良反应较之稍轻。

3.巴龙霉素（paromomycin）
系广谱抗生素，可抑制与阿米巴原虫共生性细菌的生长，也有直接抑制阿米巴原虫的作用。

口服后几不吸收，主要用于治疗肠阿米巴病，剂量为30mg/（kg.d），分3～4次服用，10天为1疗程。

4.二氯散糠酸酯（diloxanide furoate）
对阿米巴原虫有直接杀灭作用，口服后吸收迅速，约1小时血药浓度达峰值，6小时内降至低水平，主要由尿中排出。

临床上用于治疗慢性肠阿米巴病及带囊者。

5.双碘喹啉（diodoquin）
口服后吸收不良，绝大部份药物自粪便中排出，所以主要用于治疗带囊者。

成人口服每次0.6g，每日3次，连用2～3周。

对肠阿米巴病的治疗中常采取联合用药的方案：
①对急性阿米巴痢疾的治疗，首选药物为甲硝唑并联合二氯散糠酸酯或双碘喹啉，以控制症状，并防止复发，替代药物为去氢依米丁。

治疗非痢疾性阿米巴结肠炎的首选药物也为甲硝唑，其次为氟喹诺酮类药物或巴龙霉素。

②对暴发性肠阿米巴病的治疗可采用静脉滴注甲硝唑，并联合应用广谱抗生素。

③对慢性肠阿米巴病则可根据发作的情况，选用甲硝唑、巴龙霉素、双碘喹啉或二氯散糠酸酯。

④对无症状带囊者则可应用二氯散糠酸酯或双碘喹啉。

㈢并发症治疗
对并发肠穿乳引起急性腹膜炎的患者应立即手术治疗，并进行抗阿米巴的药物治疗。

对并发肠出血的患者除病原治疗外，可输血。对合并细菌感染的应加用抗生素。

对并发肠套叠者也应进行手术治疗。

二、肝阿米巴病
肝阿米巴病(hepatic ameobiasis)是肠阿米巴病最常见的肠外并发症，肠道内的E.histolytica的trophozoite经门脉血流到达肝脏，引起肝细胞的坏死，并形成肝脓肿，通常称为阿米巴肝脓肿（amoebic liver abscess）。

约50%～70%的患者有肠阿米巴病史，其肝脏病变可在肠道病变发生后不久发生，也可在数月甚至数年后发生。