螺 旋 体 病 第1节 第2节 第一节 钩端螺旋体病 --（1）--（2）-- 钩端螺旋体病(leptospirosis)简称钩体病，是由多种不同型的致病性钩端螺旋体（leptospira,简称钩体）引起的急性传染病，鼠和猪为其主要传染源,人因接触被感染动物的排泄物而受染,故亦属于动物源性传染病,即人畜共患病(anthropozoonosis)或称自然疫源性疾病(natural focus diseases)。 其临床特点是发热、全身酸痛乏力、结合膜充血、腓肠肌压痛及浅表淋巴结肿大。部分病例可伴有肺、肝、脑膜或肾等脏器损害。 青霉素治疗有效。本病发病遍及全世界,以热带及亚热带地区多见。 国内26个省市自治区均有本病发生或流行,以长江流域及其以南，东南沿海及西南各省市自治区较严重,近年来发病率有所下降,但在部分地区仍有流行。 【病原学】 病原为leptospira. 一． 形态 leptospira长6～20μm直径0.1～0.2μm，为由12~18个螺旋规则而紧密盘绕的密螺旋体,一端或二端弯曲成钩状而得名。 革兰染色阴性但不易着色,镀银染色呈黑色或暗褐色。 暗视野显微镜下观察,见发亮的活动的钩体沿长轴呈扭转运动；电镜下为圆柱形菌体,由二条细长轴丝和透明外膜组成。 二． 分型 其抗原结构复杂,按其抗原结构之不同,全世界已发现及确定有23群和269个血清型,还不断有新型发现,其中以黄疸出血群(icterohaemorrhagiae)、波摩那群(Pomona)、犬群(canicola)、七日热群(hebdomadis)、秋季群及澳洲群为大多数国家和地区的主要菌群。国内已发现18群和74个血清型,是世界上发现血清型最多的国家,主要菌群是pomona、icterohaemorrhagiae、canicola、流感伤寒群(grippotyphosa)和hebdomadis。 三． 生物学特性 不同型钩体对人的毒力及致病性不同而致病变轻重不同;有些钩体产生毒素或溶血素。 leptospira为微嗜氧菌,用含兔血清的柯氏(Korthof)培养基在pH7.2及28~30℃有氧条件下一周可生长。 四． 抵抗力 在pH7.0~7.5的水或湿土中可生存1~3个月,对干燥非常敏感,在干燥环境下几分钟即死亡,对理化因素及一般消毒剂亦均很敏感。 【流行病学】 一．传染源 多种动物均可感染带菌,迄今已从160多种哺乳动物体内分离出leptospira,其中以啮齿动物野鼠类的黑线姬鼠及家畜中的猪最重要,leptospira在宿主肾脏内长期存留,随尿排出时间可长达数周至数月。 黑线姬鼠为南方稻田型的主要传染源,其带菌率高带菌期长,尿液污染稻田水及土壤使农民受染。 主要携带icterohaemorrhagiae leptospira,其毒力及致病性强。 猪为北方leptospirosis的主要传染源,其带菌率亦高及长排菌期,其携带菌群与人流行菌群非常一致,且其数量多分布广,与人接触密切,是雨水型、洪水型leptospirosis的重要传染源。 犬亦可感染及携带钩体,主要携带canicola leptospira,其毒力低致病力弱。 leptospirosis病人血液、尿、痰、精液及脑脊液中亦可分离出leptospira,但病人带菌率低且数量少,且人尿为酸性不适合其生存,虽有极少数人与人之间传播的报导,但仍认为病人不是主要传染源。 在流行区的稻田水及其他积水中均可检出leptospira,故认为污染水及接触疫水是传播及流行本病的重要环节 二、传播途径 主要是接触传播，带菌尿污染环境，人可通过收割水稻、接触雨水、洪水或其他机会,通过皮肤粘膜细微破损处感染；亦可通过消化道、呼吸道粘膜受染。 此外还可通过孕、产妇的羊水、胎盘及胎儿的脐带血感染,故亦有母婴传播，可引起流产或死胎。 三、人群易感性 人群普遍易感,隐性感染率高,疫区人群中60%血中可检出特异性抗体,新入疫区的人易感性高且易发病。 感染后及病后仅获同型免疫力,故可二次感染发病。 四．流行特征 （一） 发病季节 多在雨季夏秋季(6~9月),8、9月为高峰。青壮年、农民、渔民及下水道工人等高发。 （二）流行类型 有稻田型、雨水型、洪水型及散发型。 稻田型主要由icterohaemorrhagitae leptospira引起,黑线姬鼠传播，发生在南方水稻区。 雨水型主要由pomona leptospira引起,猪或犬传播，由暴雨积水引起。 洪水型同雨水型,由洪水泛滥引起。 以上各型均可造成流行,国内有多起洪水后爆发流行的报道。 由于本病带菌动物种类多且分布广,故亦存在散发型,多无明确接触史,临床表现可不典型,而易被误诊或漏诊。 【发病机制及病理】 一．发病机制 钩体进入人体后，经微血管或淋巴管进入血循环,形成钩体血症(leptospiremia),leptospira在血中大量繁殖并释放毒素(toxin),发病初期有发热(fever)及毒血症(toxemia)症状。 中期多数病人不发生明显脏器损害(单纯型simple type)而进入恢复期,少部分发生明显的脏器损害如肺出血、黄疸型肝炎或脑膜脑炎,而分为不同的临床类型。 发病一周后可产生特异性抗体,随着抗体水平上升,血中leptospira减少或消失,组织病变亦逐渐恢复。 恢复期部分病人出现后发症.为对leptospira产生的迟发变态反应。 本病感染后发病与否及病情严重程度,与leptospira菌型、毒力和人体免疫力有关,与人体免疫状态关系更重要,初次入疫区及低免疫力人群发病率高且病情重。 接受疫苗注射者,可不发病或即使发病但病情轻。 二．病理 其基本病变是全身毛细血管的中毒性损伤，部分病人伴有明显的脏器病变。 （一） 肺 为本病常见病变部位,主要病变是肺部表面、气管支气管粘膜及肺泡内弥漫性点、片状出血,炎症表现不明显。 豚鼠实验感染模型光镜下观察，见肺微血管广泛出血；电镜下见肺微血管呈梭状突起,一旦出现毛细血管破口,红细胞迅速从破口处挤出进入肺泡。 出血点迅速增多、扩大及融合，肺出血加重可遍及全肺及双肺,严重者肺呈肝样病变,并可在肺内检出少量leptospira。 肺内出血不凝集，大量聚积可出现口鼻大量涌血,导致窒息死亡。 肺大出血原因认为由leptospira本身及其在短时间内释放大量toxin迅速引起毛细血管的严重损伤。 （二） 肝脏 肝肿大,光镜下见肝细胞水肿及退行性变,严重者肝细胞坏死及肝索离解；淋巴细胞、中性粒细胞及少量嗜酸性细胞浸润及枯否细胞增生,胆小管胆汁淤积。在肝窦、间质及毛细胆管内,可检出leptospira,其大量释放toxin造成肝脏病变。 （三） 脑与脑膜 有血管损伤及炎症细胞浸润,而有脑膜炎或脑膜脑炎;严重者可有硬脑膜下或蛛网膜下出血、脑动脉炎、脑梗塞及脑萎缩。 （四） 肾脏 主要病变是间质性肾炎,间质水肿、单核淋巴细胞浸润及小出血灶。 亦可有肾小管上皮细胞变性及缺血性坏死。 肾脏内亦可检出钩体,在肾内长时间存留并随尿排出。 （五） 其他 心肌损害亦是本病的重要病变,有心肌纤维肿胀、灶性坏死、出血及溶解;间质炎症水肿及心包膜病变。 骨骼肌尤其是腓肠肌出血、肿胀及横纹消失,肌肉中亦可检出钩体。 电镜下观察见心肌及腓肠肌线粒体均有肿胀,心肌纤维模糊断裂。 【临床表现】 潜伏期1~2周(2~20天),分以下三期和四型。 一．早期(感染中毒期) 起病后1~3天,表现为fever及全身toxemia症状。 （一） 发热 急起fever,体温39℃左右,多为稽留热,亦可为弛张热而有畏寒、寒战,伴明显乏力。 （二） 疼痛 头痛及全身肌肉酸痛,尤以腓肠肌最著,局部触痛明显、拒按,因剧痛如刀割以至难以站立及行走.其程度可与发热不平行。 （三） 结膜充血 眼结合膜充血,严重者伴出血;但无明显畏光、疼痛、流泪及分泌物,持续时间长,发病笫一天出现,退热后仍存在。 淋巴结肿大浅层淋巴结肿大,发病次日即可出现,主要为引流上下肢的腹股沟及腋窝处淋巴结肿大,质软有轻触痛,局部无明显红肿及化脓。 （四） 其他表现 可有咽痛、咳嗽、纳差恶心、肝脾大、皮疹或鼻衄等表现。少数重型病人表现为41℃以上高热,可伴烦躁、谵妄、昏迷或抽搐。 皮肤、粘膜及脏器出血,呼吸心率加快,迅速进入休克,称为暴发型,多发生在青霉素治疗后发生赫氏反应者,病情危重病死率高。 二．中期(脏器损伤期) 起病第3日后,部分病例出现明显脏器损害,分以下四型 （一） 单纯型(simple type) 又称感染中毒型或流感伤寒型,此型无明显脏器损害,表现为上述fever及toxemia症状。国内此型最多见占90%以上。 （二） 肺出血型(lung haemorrhage type) 此型亦是我国较常见的一型,仅次于simple type。轻者咳嗽及痰中带血,积极治疗而愈。 重者为弥漫性肺大出血（称之为弥漫型肺出血型）,分先兆期、肺出血期及垂危期,上述fever及toxemia症状均严重,剧烈咳嗽,呼吸困难、紫绀,血痰增多、咯血甚至口鼻大量涌血。 心率加快并可出现奔马律,二肺布满湿性啰音。 伴烦躁、惊恐不安、神志恍惚甚至昏迷,可迅即窒息死亡。亦可有上述症状,未见大量咳血,进行人工呼吸或死后搬动时才从口鼻大量出血。本型病情极危重。   发生诱因为免疫功能低下人群如老人、儿童、孕妇或新入疫区者,或发病后未及时休息治疗者,或首次青霉素注射后发生赫氏反应者。 此型发生可能由于机体对病原体及其毒素的超敏反应所致。 （三） 黄疸出血型（icterohaemorrhage type）又称外耳氏病(Weil'S disease) 有乏力纳差恶心厌油及呕吐等肝炎症状,有黄疸、肝脾肿大及肝功能异常。 重度黄疸者有明显出血及肝性脑病，可发展为肝、肾功能衰竭甚至死亡,与爆发型病毒性肝炎的表现及预后相似。我国此型少见且多为轻型病例。 （四） 脑膜炎型(meningitis type)或脑膜脑炎型(meningocephalitis type) 表现为剧烈头痛、呕吐、颈抵抗及布氏征阳性等脑膜炎表现,严重者亦可出现嗜睡、谵妄、昏迷、抽搐及瘫痪等脑实质损害表现。 既往有肾型或肾功能衰竭型,因此型很少单独存在,故不单列一型。 三．恢复期 多数病人病情逐渐恢复而愈,少数病人出现后发症,有如下表现： （一） 后发热 退热后3~4日再次发热,无其他感染症状。 血中嗜酸性粒细胞可增高,不须治疗,2~3日可自行消退。少数病例出现第3次发热。 (二) 眼后发症 多发生在pomona leptospira感染后,在体温正常后一周至一月,出现眼部病变,如虹膜睫状体炎、脉络膜炎、葡萄膜炎、球后视神经炎或玻璃体混浊等,以葡萄膜炎及虹膜睫状体炎常见。 (三)反应性脑膜炎或闭塞性脑动脉炎 前者可发生在后发热同时,有头痛、呕吐及颈抵抗等脑膜刺激征。脑脊液检查正常,预后良好。 后者多发生在pomona leptospira亚临床型感染或轻型患者,2~3个月后出现反复发作的瘫痪、失语或颅神经损害,以面神经损害多见,亦可有癫痫发作或智力低下等表现。 脑脊液检查可正常或蛋白及白细胞轻度升高。血清及脑脊液中可检出本病特异性抗体。 脑血管造影显示脑基底多发性动脉炎,大脑中动脉病变更常见,亦可见多数细小血管组成的异常血管网。多见于儿童及青壮年,预后差,易留有后遗症。