细 菌 性 疾 病 --（1）--（2）--（3）--（4）--（5）--（6）-- 第一节 霍 乱 --（1）--（2）-- 霍乱（Cholera）是由产生霍乱毒素的霍乱弧菌（cholera-toxin Producing vibrio cholerae）引起的急性肠道传染病。是我国法定的甲类传染病。呈世界流行。 临床特点是水样腹泻（watery diarrthea），便次不太多，但便量大，可呈米泔水样（rice-Water）。 因此很快脱水（dehydration），严重者，电解质紊乱、酸中毒、循环衰竭。有1%~3%的病死率。依靠流行病学资料及临床材料综合诊断，但确诊依靠粪培养。   治疗需及时地将丢失的水份及电解质，经口和/或静脉快速补充（Repid replacement），能使病死率由25%~50%下降到1%以下。 [病原学] 病原是霍乱弧菌（Vibrio Cholerae,VC），它属于弧菌科的弧菌属。同属的细菌有30多种，如副溶血弧菌（V.parahaemolyticus）等，只有少数种别是致病的。 一、 细菌形态和分型 VC为革兰阴性短小杆菌，稍弯曲、无芽胞，一般长1.5~2.0um、宽0.3~0.4um。菌体之一端有一鞭毛，长为菌体长的4~5倍。 藉此能活泼运动。在暗视野显微镜下，在暗的背景下，时有小亮点划过。似夜空中的流星。 VC有菌体（O）抗原及鞭毛（H）抗原。 鞭毛抗原是相同的，而O抗原不同，因此藉O抗原的不同，目前已能分出200多（O-sero-groups）。绝大多数霍乱病人分离到的VC属O1血清群。 （简称O1群）从外环境及散发性腹泻病人分离到的VC常常属于O2……O200血清群。称非O1群VC（Non-O1 serogroups V cholerae）。 由于它们不能与O1群诊断血清凝集，也简称为不凝集弧菌（NAG）。非O1群V.C，一般为非致病性的。少数血清群可引起散发性腹泻，而不引起流行性腹泻 。但1992-1993年印度次大陆发现一株非O1群VC，也能引起流行性的腹泻，也产生霍乱毒素（CT）。此株细菌被命名为O139群VC（孟加拉株）。 世界卫生组织确定O139群VC引起的腹泻，与O1群VC引起的霍乱同样对待。 O1群VC根据一些生物学特性，如对鸡红细胞凝集，羊红细胞溶解，多粘菌素B的敏感性等，在1996年将之分为古典生物型（Classical biotype）及埃尔托生物型（E1 tor biotype）。 当前在我国及多数国家流行的VC均为El tor biotype（从前称之为副霍乱弧菌，引起的是副霍乱。此名称现已废弃）。 O1群VC（不管哪一个生物型），根据其菌体抗原因子的不同，分为小川（Ogawa）、稻叶（Inaba）及彦岛（Hikajima）3个血清型（Serotypes）。 VC还可以进行噬菌体分型，用于流行病学调查。 二、生物学特性： O1群与O139群VC对营养的要求均不高，在普通培养基上生长良好。属兼性厌氧菌。生长温度为16℃~42℃，适宜的培养温度为37℃。 在无钠的培养基上能生长。Na的浓度太高，如＞8%Nacl环境中不能生长。 生长的pH为6.0~9.2，但适宜的pH为7.2~7.4。为抑制粪杂菌生长，可用碱性的培养基。 pH8.4~8.6的碱性蛋白胨水，用于初选及增菌。 O1群及O139VC是繁殖生长最快的细菌之一。 在碱性胨水中，最初数小时的繁殖即能超过大肠杆菌。特别是E1 tor生物型的VC，培养2~3小时，即能在胨水的液面形成菌膜。 可以利用此快速生长及易形成菌膜的特性，增菌培养6~8小时后专取液面层的生长物作进一步培养。VC的培养基，有一般培养基，也有选择性的培养基。我国比较通用的是含庆大霉素的琼脂。 国际上通用的是硫代硫酸盐、枸橼酸盐、胆盐、蔗糖（TCBS）琼脂。 O1群及O139群在上述琼脂上形成的菌落无区别。 因O139群VC有荚膜，可以用特殊的培养基将二种VC区分开。 亦可进行特殊的荚膜染色，可将二者形态区别。O139VC有荚膜，因而增加了对宿主的毒性。 O1群和O139群V.C均能产生霍乱毒素（CT）也即霍乱肠毒素（Cholera enterotoxin）。CT是一种极强活性的蛋白质毒素，是致病的主要因素。 有报告，O139群VC产生的CT量似乎更多些。CT分子量是为8.4Kd，不耐热，有抗原性。除CT外，VC还产生小区联结毒素（Zonula Oecludeus Toxin），亦为蛋白质毒素。 在外环境中，细菌的生存能力，在流行病学上有很大意义，一般来说O1群VC在未经处理的河水、塘水、井水中可以存活1~3周或更长，在条件适宜时，甚至可以繁殖，可以越冬。 O139群VC的生存时间与O1群的不相上下，有时长于O1群，或短于O1群。 在高盐（15%以上Nacl）、高糖（40%以上）或者干燥的食品中，VC一般存活不超过1~2天。在鲜鱼、鲜肉和贝壳类食物上，存活达1~2周。 在蔬菜上、水中存活一周左右。在食品上的VC，置冰箱（5~10℃）比置室温（30~32℃）存活时间更长。 水产品、海产品、熟食品等受到VC污染后，如温度和PH合适时，细菌不仅能存活较长时间，还可大量繁殖，从而引起食物源型、水源型传播及爆发流行。 三、抵抗力 所有的弧菌，对热、对干燥、对直射的日光均很敏感。加热是杀灭弧菌最好的方法。 水中弧菌100℃1~2分钟即可杀灭，干热100℃也一样。VC对低温和碱的耐受力较强。对酸、对强氧化剂极敏感。 对各种常用的消毒剂，如含氯制剂(如1%漂白粉液)、碘制剂等。如1%漂白粉液，10分钟即可杀灭。过氧乙酸也极有效。在每升水中1mg的余氯，15分钟即能杀灭。 对一些广谱抗菌药敏感，如喹诺酮类、四环素类、强力霉素、氯霉素等。对青霉素不敏感，对链霉素因株而异。 O139群VC对复方新诺明、痢特灵、多具耐药性。而O1群对之敏感，但近年来，O1群VC对此两药的耐药株逐渐增加。 [流行病学] Cholera自1817年以来，至今已发生7次世界大流行（Pandemic）。每次均波及我国。第1~4次流行时，VC菌尚未发现。 1883年第5次世界流行时，Koch发现了VC。因此第五次，及以后的第6次均证明是VC引起的。 1961年开始的第7次世界大流行的VC在生物学特性上与此前的VC有所不同。命名为Eltor VC,以有别于以前的古典VC。引起的疾病也称为副霍乱。 但与cholera比较，在临床上并无根本区别。故于1966年起废弃副霍乱名称，均称为cholera。引起的病原菌区分为古典生型(classical biotype)及E1 tor biotype。均为霍乱弧菌。 这E1 tor biotype VC引起的第7次世界大流行，持续时间最长、流行范围最广、受染人数最多。20世纪的90年代，发生了二件大事，一是1991年，cholera侵入中美洲、南美洲。 打破了该地100多年无cholera的历史，造成多国流行及大量cholera病人（占世界总数的60%以上）；二是1992年在印度的Madras发现O139血清群引起的cholera。 并在南亚，东南亚各国流行，有学者提出由O139群引起cholera流行可能是世界第8次大流行。 但以后数年O139群VC并不成为霍乱的优势菌。优势菌仍为O1群的VC。O139群VC在生物学特性上经证明与O1群的E1 tor biotype近似。其生存能力比classical biotype强。能产生CT，又有荚膜，可对人造成更大的危害。 另外说明VC在不断地变异。这给人类造成更大的挑战。现代科学昌明，人类控制细菌的能力已很强。但对控制cholera问题上，还存在许多的问题。 一、 传染源 霍乱是人类传染病，非人畜共患病。病人及带菌者是唯一传染源。 （一） 病人 重病人排菌量大、传染性也大，但不会被忽视。轻病人不能及时就诊，容易误诊、漏诊、又能到处活动，造成广泛的污染和传播。 (二) 带菌者 指无临床表现，但粪便排菌，包括潜伏期带菌、恢复期带菌、慢性带菌及健康带菌等多种形式，数量更大约占60~80%，均可作为传染源，造成传播和危害更大。 二、传播途径 粪─口传播。可通过水、食物、生活接触和苍蝇等途径传播。 各种水均可成媒介。如江河水、池溏水、近海水等极易受到粪便倾倒、病人衣物的洗涤、渔民、船民直接向江河水排泄等污染，在水涝灾害时，病人粪便（露天粪坑）随洪水而扩散。 而VC在水中存活的能力相对较强，造成危害时间延长。 现在已经证明，一些水产品，特别是甲壳类，如虾、蟹、螺等，以及一些贝类水产品，不但其本身污染而带菌，而且细菌还可能繁殖。 第7次世办大流行已持续40年尚未消灭，而且地方流行区日益增多，这可能是原因之一。 生活接触也可造成传播，因此对密切接触者要进行检疫及预防投药。 三、人群易感性 不分种族、年龄、性别，对本病均易感。 感染VC后，可在肠道产生局部免疫（分泌特异性IgA抗体），在血清中有特异的凝集抗体，杀弧菌抗体及抗毒抗体等，而使感染者获得较好的免疫保护，但不能排除极少数再次感染的可能性。 在新流行区以成人多见。而旧流行区则以儿童病人多见。 [发病机制及病理] VC经口侵入，胃酸有很强抗弧菌作用。吞食细菌后是否感染及感染症状的轻重取决于屏障的完整性及细菌的数量。 经志愿者试验，吞食106cfu的VC，同时伴食炭酸氢盐或者大量食物，胃酸受到中和或稀释时，能引起严重的腹泻，而吞食109cfu的VC而胃酸不受破坏时，志愿者不发病。 VC通过胃进入小肠，此处碱性的富含营养的环境，适宜于生长繁殖。细菌粘附于小肠上皮细胞并繁殖，产生大量活性极强的霍乱毒素（CT）。 CT是一种蛋白质（多肽），分子量8.4Kd,不耐热（56℃30分钟可灭活），不耐酸，有抗原性，能激发宿主产生中和抗体。 CT有二个亚单位组成,即亚单位A及亚单位B。 亚单位A又分为A1及A2两部分。A1是CT毒素的生物活性部分，A2是联结A1与B亚单位部份。 A亚单位只有一个,为240个氨基酸的肽。B亚单位有5~6个，各为103氨基酸肽,起着与宿主细胞上的受体GM1连接作用。 空间结构是一个A亚单位为中心，有5、6个B亚单位围绕，形成花瓣状结构：每个B亚单位均可与小肠上皮细胞膜上的受体──神经节苷酯（GM1）结合。 此GM1为所有哺乳动物小肠上皮细胞膜的组成部分，使毒素分子固定于细胞膜上，而A亚单位得以注入，作用于腺苷环化酶（Adenylate cyclase-AC），使之激活，并持续保持其活性。 活性的AC使三磷酸腺苷（ATP）转化成环磷酸腺苷（cAMP），而使cAMP在细胞内的浓度增高。 这促使隐窝部份的上皮细胞的C1-及HCO3-的排泌增加,又使绒毛部份的上皮细胞Na+的回吸收减少，从而使细胞液大量进入肠腔。 造成小肠充满碱性的，多盐的液体。这个环境是VC理想的生长培养基，产生更多的CT，进而产生更多的肠液。 一旦肠液超过了肠管的回吸收能力，则排出体外而成水样腹泻，排便量严重者，每小时可超过1 000ml，再加呕吐，导致迅速及严重的脱水（Dehydration）。 严重者血压下降，血循环衰竭（Circulation failure），失碱使血pH降至7.0以下，造成失碱性酸中毒。 血压下降可使肾脏排泄功能下降，进一步加重酸中毒。盐类的丢失造成电解质紊乱，低K+、低Na+、低Ca++，可导至神经肌肉联结点的功能紊乱，使肢体特别是腓肠肌的痛性痉挛，心律紊乱。 霍乱病人粪便中的钠为100mmol/L左右（略低于血浆含量）、氯为100mmol/L。（与血浆相若）HCO3为36mmol/L，为血浆的近二倍，K离子为15~20mmol/L为血浆之3~4倍。因此容易有低钾症状。 但由于细胞内钾大量进入细胞外液。因此，血浆K常常在正常水平，而一旦大量无钾液补入时，极容易造成医源性的低血钾。 在丢失电解质时，同时也丢失水份，因之血浆的渗透压常常是等渗的。 大量又迅速地丢失水份，可使血容量骤减，血液浓缩，血流缓慢，心功能减退，血循环障碍，肾功能障碍等。 本病的病理改变极不明显，也无特征性。在胃肠道内充满米泔水样液，液内含大量VC。小肠粘膜有轻度充血。但无明显细胞病变。 肠绒毛细胞及隐窝细胞轻度变性。内脏各器官表面干燥，无光泽,重量减轻,器官变小。有些器官内可见出血等。 [临床表现] 潜伏期一般为1~5天，多数为1~3天，最短者数小时，最长者7天。VC的感染率很高。感染后出现严重症状的，据估计只有2%，出现中等症状的占5%，轻度症状的占18%。 而大多数（即75%）感染者无症状。 在有症状的病人中，少数病人有前期表现，如头晕、疲倦、腹胀、轻泻等。多数病人直接以腹泻开始。典型病人的临床经过分三期。 一、 泻吐期 起病急骤，开始腹泻，粪便为稀水、有粪质、呈黄水样。以后逐渐无粪质，多数排出的全为清水,少数为米泔水,个别为血水。 每次排泄量大，而病人无明显不适和腹痛。而便次不太多，每日数次或10多次。这是其特点。少数病人，排便失禁、而无法计数。 少数病人可有呕吐，量大,呈喷射状。开始呕吐物有食物残渣，以后逐渐为水及米泔水，次数也不多。没有明显恶心是其特点。 病人很少发热或只是低热。此期持续数小时~2、3天。 二、 脱水虚脱期 持续和大量的泻吐，导至水和电解质的严重丢失。引起轻重不等脱水症状,电解质紊乱及酸中毒症状。 病人可有烦燥不安、神情恐慌、或者神志淡漠、表情呆滞。口渴、唇干、舌干、皮肤弹性差、皮皱、声哑、哭无泪、眼窝下陷。手呈"洗衣妇手样"。 此时病人尿少,甚至无尿，血压下降，甚至测不到。 脉细而数，心音减弱，心律不齐，心电图异常：有（Q-T）延长，T波平坦或倒置等。因腓肠肌或腹壁肌痉挛而疼痛不适。 因碱丢失，肾功能不全所致的酸中毒，病人出现呼吸深长，神志不清等，此期持续数小时~2、3天。 三、 反应恢复期 泻吐逐渐减轻而停止，脱水表现也好转，尿量增加，上述的多数症状消失。 部分病人，特别是儿童可出现发热反应，体温可达38℃~39℃，一般持续1~3天，自行消退。有极少数病人可出现电解质紊乱。 此期可持续2~4天。霍乱总病程不长，轻型且无并发症者共3~7天。 个别病人可达一周以上。 根据脱水程度及临床症状轻重,可将霍乱分成轻、中、重三型。除此之外，还有一种暴发型，较少见，仅见于体弱、营养不良或老年人。 病人还没有出现泻吐即死于循环衰竭，此型又称为"干"型霍乱。 O139霍乱的症状与O1群霍乱相同，只是略重些，中型及重型病人占比例较多，有报告可达94.4%。腹痛也略重。