总 论 --（1）--（2）--（3）--（4）--（5）--（6）--（7）-- 第五节 传染病的诊断 传染病的早期正确诊断，不但有利于患者的及时治疗，而且有利于早期隔 离，以防止疾病的传播。传染病的诊断应综合以下几方面的资料进行。 一、临床资料 应详细询问病史，仔细进行体格检查，特别应了解起病的急缓，热型表现，皮疹的有无，以及受侵犯器官的特征性的症状和体征。 例如发热性疾患均可伴有头痛，但若有较严重的头痛，则应考虑中枢神经系统感染的可能。 一般感染性疾病，均可伴有食欲不振，但若明显的厌食、恶心甚至呕吐者，应考虑到病毒性肝炎的可能。 总之在采集病史进行体检的同时，就是进行初步诊断和鉴别诊断的过程，不仅要掌握相关疾病的阳性症征，亦应确切了解重要的阴性症征，有利于诊断和鉴别诊断。 二、流行病学资料 有些infectious disease有一定的流行地区和好发季节，有一定的易感人群和好发年龄等，所以了解这些资料对诊断很有帮助。 了解流行病学资料应解决2个问题： ①有无感染某个疾病的可能，例如只有生活在有钉螺的地区，且有与疫水接触史的人，才有感染血吸虫的可能。 在没有蚊虫的地区和季节，就不可能新感染疟疾。和猪、牛、羊从无任何接触的人，不可能患布氏菌病。 ②有无发病的可能。 有感染的机会并不一定发病。例如已患过麻疹或伤寒、或近期接种过疫苗的人，又患麻疹或伤寒的可能性极小。虽已感染但尚处于潜伏期中者亦不会发病等。 三、实验室检查 所有的infectious disease都有其特定的pathogen,故如能找出其pathogen就可以确诊。 在感染的过程中，机体发生specific immunity，如能检测到specific antibody，亦有确诊的意义。 一些伴随的异常变化，如血象、肝肾功能等，亦有协助诊断价值。 （一）一般检查 1．血象 外周血白细胞计数和分类有助于区分感染性疾病的类别和范围。 白细胞计数显著增高者多见于化脓性细菌感染，如链球菌、金葡萄、脑膜炎奈瑟菌等引起的疾病。 各种病毒感染，白细胞多在正常范围。但有例外，如流行性出血热，白细胞可增多到10-20×109/L，亦有高达30-50×109/L。 革兰阴性杆菌感染，如结核病、布氏菌病、伤寒和副伤寒等，白细胞均轻度减低，＜5×109/L。有些原虫疾病如疟疾和黑热病，白细胞亦减少。 多种寄生虫病急性期，常伴有明显的嗜酸粒细胞的增多。黑热病可使全血减少。 2．便常规 粪便的性状和镜检，不但可提供是否有炎症的信息，而且还可直接查找某些寄生虫的虫体，如溶组织阿米巴滋养体，以及某些虫卵，如蛔虫钩虫卵，有确诊意义。 3．尿常规 尿蛋白明显增多者，有助于流行出血热和钩端螺旋体病肾衰型的诊断。 4．生化检查 病毒性肝炎患者必有明显的肝功能异常。感染中毒性休克者可出现血液电解质紊乱和酸碱失衡等。 （二） 病原学检查 为传染病的确诊依据。 1.Pathogen的直接检查 有些pathogen可用肉眼或显微镜检查即可发现。 如蠕虫类中蛔虫、蛲虫、绦虫节片等可随粪便排出，肉眼即可确认。 粪便涂片镜检可发现溶组织内阿米巴滋养体、包囊和各种寄生虫虫卵。 血涂片可查出疟原虫、血丝虫微丝蚴。骨髓涂片可找出利什曼原虫的L.D小体。痰涂片找并殖吸虫卵、结核杆菌等。脑脊液涂片找细菌、螺旋体和某些寄生虫（如耐格力阿米巴滋养体）。 2．Pathogen的培养和分离 对于各种bacteria，涂片检查只能提供形态和染色的特点，不足以确定其种型，应在抗生素治疗前进行血、尿、便及其他休液及分泌物的细菌培养。 立克次体和病毒，则需组织培养和动物接种，才能分离出来。费时较长，难用于早期诊断，故一般临床医院不开展这种检查。 （三） 病原体特异性核酸检查 由于核酸生化及分子生物学研究技术的发展和广泛应用，近20年来明确了许多传染病的病原，特别是病毒性疾病。 现可用于诊断的分子生物学方法有2种。一为分子杂交(molecular hybridization)。 用已知的基因序列片段，标记上32P或35S同位素，或地高辛做为探针，检测病人标本中有无与探针同源的核酸序列，最简便的斑点杂交(dot hybridiaxtion)已广泛用于乙型肝炎的诊断。 其次为DNA体外扩增的多聚酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)，已广泛应用于丙型肝炎的诊断。 如果做为探针(probe)和引物(primer)的基因片段，均采自该病原特有的核酸序列，则所得的阳性结果即代表有该病原存在。 故pathogen 的specific DNA和RNA sequence的检出，有病原学诊断价值。 （四）免疫学检查 1．特异性抗原(specific antigen)的检查 infectious disease在发病时，pathogen正处于繁殖阶段，应能检出病原体。 对无法用培养方法获得pathogen的疾病，如各种病毒感染，设法获得其specific antigen，亦有病原学诊断价值。 目前已采用酶联免疫吸附试验(ELISA)或放射免疫法（RIA）可检测乙型肝炎的表面抗原(HBsAg)和e抗原（HBeAg）、丁型肝炎抗原（HDAg）和人类微小病毒B19的抗原等。 比抗体的检测更有早期诊断意义。 2．特异性抗体(specific antibody)的检测 这是传染病应用最早的诊断方法。 在感染过程中出现较早持续时间亦较短的特异性抗体为IgM型，近年来已研制出一些检测specific antibody的试剂盒，如抗HAV-IgM、抗乙脑病毒的IgM抗体等，可用于疾病的早期诊断。 IgG型抗体出现的较晚，持续时间亦较长，如在感染期间抗体滴度有明显上升者（恢复期比初期有4倍上升），有确诊意义。 既往建立的补体结合试验、沉淀试验、凝集试验、中和试验等，多为检测IgG型抗体的方法，由于恢复期才能肯定其意义，故不能用于早期诊断，可用于某些疾病感染率的流行病学调查。 3．皮内试验 用specific antigen做皮内注射，依据皮肤反应可了解受试者是否存在对该抗原的allergic reaction。例如结核杆菌的PPD试验，一些parasite的皮肤试验等。 4．T细胞亚群的检测 T淋巴细胞CD4+ 细胞计数及与CD8+ 细胞的比例，有助于艾滋病的诊断及分期分级。 （五）其他检查 1．影像医学检查 肺结核和并殖吸虫病需X线胸片检查协助诊断。 B超已成为各种肝、胆疾病诊断和鉴别诊断最常用的检查方法，简便、快速且无创伤。 特别对于阻塞性黄疸的鉴别，阿米巴与细菌性肝脓肿的鉴别，肝硬化与肝癌的鉴别等，发挥了很重要的作用。 计算机体层扫描(CT scanning)和核磁共振成像（MRI）常用于脑囊虫病和脑脓肿的诊断。 2．内窥镜检查 慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴结肠炎和血吸虫病的诊断与鉴别，并要除外结肠癌的可能，必需借助纤维结肠镜的检查。 3．活体组织检查 肝穿刺组织学检查有助于肝炎、肝硬化和肝癌的诊断。皮下结节和肌肉活检有助于猪囊虫病和旋毛虫病的诊断。