第四节 传染病的特征

Infectious disease是pathogen和被侵犯的机体间相互作用、斗争的过程。有其发生、发展和转归的特殊规律，和其他无pathogen的疾病确有本质的不同。
一、传染病的基本特征
Infectious disease与其他疾病的不同点，系由于具有以下几个特点：
（一） 有病原体（Pathogen）
所有的infectious disease都是由pathogen引起。可感染人的pathogen有400余种。从小自无细胞结构的virus，大至长达数米的牛肉绦虫(taenia saginata)。不同的pathogen引起的疾病亦不相同，它们之间有着特定的关系。
由于infectious disease都有其特异的pathogen，所以临床工作者对传染病的诊断，必须有病原学的依据，即传染病的确诊，必须有病原学的证明。
在传染病患者的治疗中，应有防治结合的观念，即不但要消除患者的症状和体征，同时应清除或消灭引起该病的pathogen，使患者不具有infectivity，不会成为传染源。
（二） 有传染性（infectivity）
每个infectious disease都有一定的infectivity，这是infectious disease具有的基本特征之一。
应了解并掌握每个传染病的传染性的大小和强弱，以及传播途径，以便采取合适的隔离措施。
例如对白喉患者应进行呼吸道隔离，可住入单人病房。
流行性脑脊髓膜炎，虽亦经呼吸道飞沫传播，但由于脑膜炎奈瑟菌在外界环境中极易死亡，传染主要由带菌的飞沫直接到达易感者的鼻咽部引起，所以只要将患者的床位与其他病人相距1M以上，即可达到隔离的目的。
（三） 有流行病学特征（epidemiologic features）
Infectious disease的发生、发展，在自然因素和社会因素的影响下，表现有以下几个特征：
1．流行性(epidemicity)
infectious disease可由个体病例扩散到社区人群中引起流行。
依据发生病例数的多少不同，有不同的流行名称。
当某种传染病在人群中每年都有一定数量的病例时，称为散发（sporadic）；
某一地区或某一单位，短时期内突然大量病例发生者称为爆发(outbreak)，比散发病例有明显增多时称为流行(epidemic)；
流行范围扩大到其他国、其他洲时称为大流行(pandemic)。
2．季节性(seasonal)
有的infectious disease只发生于特定的季节，如乙型脑炎，在北方地区只发生于每年夏秋季的7、8、9三个月内，有明确的季节性。
其他许多传染病亦有一定的好发季节，如消化道传染病多发生于夏秋季，呼吸道传染病多发生 于冬春季等。主要由于pathogen、传播媒介的各种节肢动物以及人体受到自然条件的影响导致的结果。
3．地方性(endemicity)
有些传染病，好发于某些特定地区，表现有endemicity的特点。这个特点的形成也与自然因素和社会因素有关。血吸虫病只发生于有钉螺的地方，恶性疟疾主要流行于热带及亚热带地区，完全系由自然条件造成。华支睾吸虫病以广东多见则与该地区居民的生活习惯喜食鱼生粥有关。
（四） 有感染后免疫(postinfection immunity)
人体与病原体发生infection后，不论infection的表现如何，都会产生一定的特异性免疫力，表现有各种抗体（antibody），如抗菌抗体、抗毒素抗体等。
有些抗体具有保护作用，如中和抗体和抗毒素等。Postinfection immunity持续时间的长短，各种infectious disease各不相同，有很大的差异。
一般来说viral infectious disease的postinfection immunity持续的时间最长，病愈后可获稳固的免疫力，如measles, epidemic encephalitis B, hepatitis A virus infection等，几乎可获终身保护，不再发病。
但有例外，如流行性感冒(influenza)，可多次感染发病，前次infection获得的免疫力，不能抵抗后次感染发生了变异的流感病毒。
Bacterial infectious diseases病后可获得一定的免疫力，但除typhoid fever可获得长时期稳固的免疫力外，其他细菌性传染病，如细菌性痢疾(bacillary dysentery)、百日咳(pertussis)等，保护性的免疫力仅持续数月到数年，不能防止以后的再感染(reinfection)。
各种parasitosis的postinfection immunity更弱更短，不具保护力，因此parasites可多次侵入机体，引起重复感染，如血吸虫病(schistosomiasis)、疟疾(malaria)、肺吸(paragonimiosis)等，导致病损更多、病情更复杂的慢性疾病。

二、临床特征
（一） 病程发展的规律性
各种acute infectious disease的发生、发展到最后终结均有一定的规律，经过以下4个不同阶段：
1．潜伏期(incubation period)
从pathogen侵入人体开始，至受感染者开始出现临床症状为止这一段时间为incubationperiod。
在此期间pathogen在体内得到定位、繁殖、释放毒素或其他致病因子，到达靶器官引起组织损伤和功能紊乱，引起宿主(host)发病。
不同的pathogen引起的incubation period亦不相同。即使是同一个pathogen，由于其数量、invasiveness和virulence等的差别，以及host的immune response强弱不等，形成的incubation period亦长短不一，故每种疾病的incubation period都有一个范围，即从最短到最长的时间。
例如白喉(diphtheria)的incubation period为1-7d，多为2-4d。
Typhoid fever为7-23d，多为10-14d。潜伏期为决定检疫期及密切接触者医学观察期的依据，应观察到该病的最长潜伏期为止。
另外也有助于我们判断感染与发病的关系，患者彼此间的感染关系等。

2．前驱期(prodromal period)
从患者开始感到不适到症状明显这一阶段为prodromal period。此期的症状可有发热、头痛、疲乏、食欲下降、肌肉酸痛不适等。
为多种infectious disease的共有的一般感染性的表现，无特异性。持续多为1-3天。起病急骤的疾病可缺少这一期。患者在prodromal period已有infectivity。

3．症状明显期(period of apparent manifestation)
由pathogen和其毒素的作用，以及host的immunity reaction引起受染者的组织损伤及功能障碍，出现相应的临床表现，由轻到重，相持一段时间（一般为数d）后，随着机体免疫力的增强，病原体被抑制并逐渐清除，临床表现亦趋缓解。
在此期间，每种疾病都可完整地表现出特有的症状和体征，如细菌性痢疾患者的腹痛、腹泻、脓血便；流行性乙型脑炎患者的头痛、喷射性呕吐、意识障碍，脑膜刺激征阳性，脑脊液出现非化脓性炎性变化等。

4．恢复期（convalescent period）
由于host的immune response增强，pathogen被清除，或被局限到某些组织或部位，患者体温下降到正常、食欲和体力逐渐恢复。
受损伤的组织和紊乱的功能逐渐复原，患者可完全康复。但某些infectious disease的部分patients在convallescent period可发生一些变态反应性疾病，例如猩红热（scarlet fever）后可出现急性肾小球肾炎和风湿病等。

（二）常见的症状和体征
1．发热（fever）
Fever是infectious disease最常见的症状，是多种pathogen与host发生infection的共同表现。但不同的病原引起的热型和热程亦不相同，有助于诊断和鉴别诊断。
如typhoid fever典型的发热表现，第1周体温呈阶梯式的上升，第2、3周呈39℃以上的稽留热型，第3-4周可呈弛张型下降。
疟疾则可呈周期发作的寒战、高热、出汗热退。急性infectious disease，热程多不超过2周，但typhoid fever、布氏杆菌病(brucellosis)、急性血吸虫病(acute schistosomiasis)、黑热病（Kala-azar），则发热可长达数月之久。
Fever的过程可分为3个阶段：
①体温上升期（effervescence），可骤然上升如疟疾，常伴有发冷甚至寒 战。也可缓慢上升如伤寒的第1周。
②极期（fastigium），体温上升到一定高度后持续数日至数周。
③体温下降期（deferves cence），体温可快速下降，如间日疟2-3小时可由40℃下降到正常。也可缓慢下降，如伤寒，需时数日才达正常。有些病具有不同的热型，亦有诊断及鉴别诊断意义。
常见的热型有：
①稽留热（sustained fever），24小时体温相差不超过1℃，如乙型脑炎、斑疹伤寒等。
②弛张热（remittent fever）,24小时体温相差超过1℃，但最低温度亦未正常，见于伤寒缓解期。
③间歇热（intermittent fever），1日内体温可呈现为高热和正常，或高热和无热交替出现，一般不超过2日。最典型的例子为疟疾。
④波状热（undulent fever），热度逐渐上升达高峰后，逐渐下降至低热或无热。此后又逐渐上升，逐渐下降，重复多次呈波浪样，可持续数月之久，有些brucellosis患者可呈此种热型。
⑤败血症型热（septic fever），24小时体温波动于高温（40℃）和正常或低于正常的温度之间，相差可达4℃左右。提示病情严重，可见于严重的毒血症（toxemia）和败血症（septicemia）。
2．皮疹（eruption, rash）
有些infectious disease在发热期间同时出现rash，可称为发疹性传染病。由于rash的形态、表现，出现的时间、出疹的部位和顺序有所不同，所以rash对发疹性传染病有诊断和鉴别诊断的价值。
常见的皮疹有
①斑疹(macular rash)，为红色充血性疹，与皮肤表面平。其大小及形状不一致，多为圆形，直径1cm左右，可互相融合成片。麻疹和斑疹伤寒（typhus）可见到典型的macular rash。
②丘疹（papular rash），为圆形略高于皮肤的皮疹，直径大小不一，可1-2mm，也可3-4mm。充血性，压之褪色。Typhoid fever患者的蔷薇疹（roseola）为papular rash的典型表现。
③红斑疹（erythematous eruption）,大片的弥漫性充血性的红斑中，散在有高于皮肤的小丘疹，压之裉色。典型例子为猩红热（Scarlet fever）。实质上是一种斑丘疹（maculo papular rash）。某些金黄色葡萄球菌感染时亦可出现此种rash。
④出血疹（petechia）,可见于流行性出血热，腋下及侧腹壁多数小出血点。流行性脑脊髓膜炎患者可出现出血性瘀点、瘀斑。
⑤疱疹（vesicular rash），见于水痘（varicella）、带状疱疹（herpes zoster）和单纯疱疹（herpes simplex）等病。初起时为水疱，后可变为脓疱（pustula），故亦称为vesiculo-pustular rash。
⑥荨麻疹（urticaria），可见于急性血吸虫病、蛔虫病及血清病时。
⑦粘膜疹（enanthem），可为充血性和出血性，可呈斑疹或斑丘疹。
麻疹患者口腔颊粘膜上出现的充血红斑中央有1mm的白色小点的麻疹斑，亦称Koplik斑，对麻疹的诊断很有帮助。
各种发疹性传染病的出疹时间有一定的规律，如水痘、风疹多发生于第1病日，猩红热发生于第2日，天花为第3日，麻疹为第4日，斑疹伤寒为第5日，伤寒为第6日。
Rash的分布亦不尽相同，如水痘多在躯干部，天花多在面部和四肢。
出疹亦有一定顺序，如猩红热始于耳后、颈部及上胸部，向下扩及全躯干，而后向四肢扩散，呈离心性发展。
有些皮疹可留色素沉着，有的皮疹可有脱皮表现，均有助于鉴别诊断。
3．毒血症（toxemia）
各种pathogen在host体内生长繁殖的过程中，产生的外毒素（exotoxin）及其他代谢产物，细菌裂解时释放出的内毒素（endotoxin）等不断进入血流，可引起一系列的中毒症状，
如发热、头痛、肌肉疼痛、食欲减退、疲乏无力等，严重者可引起中毒性休克（toxic shock），引起心、脑、肝、肾、肺等多脏器发生病理变化和功能障碍，甚者可危及生命。
4．菌血症（bacteremia）
细菌或其他pathogen可存在于血液中，但并不繁殖。这是许多传染病的pathogen在host体中扩散的途径之一。
此期做血培养可获病原菌。多数情况下菌血症持续时间不长，但有些病如brucellosis和epidemic cerebrospinalmeningitis的某些患者，可呈慢性菌血症表现。
如果细菌在血液中繁殖并产生各种毒素，引起全身严重的感染中毒症状者称为败血症（septicemia）。
在host免疫功能低下，细菌的数量和毒力特别强时，可在患者的其他组织和器官中发生转移性化脓病灶，则成为脓毒血症（pyemia）。
多种病毒感染可以引起病毒血症（viremia）。某些寄生虫如疟疾、血丝虫等可引起寄生虫血症（parasitemia）。
5．肝、脾、淋巴结肿大
由于pathogen及其代谢产物的刺激，单核-巨噬细胞系统可发生充血、增生等反应，导致肝、脾、淋巴结肿大。
（三 ）临床类型
由于infectious disease的发生、发展，受pathogen的综合pathogenicity与host的各种防御能力互相作用，并受当时外界各种因素的影响而有不同的结局。
Overt infection的病情轻重、病程长短可有很大的差别。治疗效果和预后亦极不相同。
为了准确判断预后并给予及时有效的治疗，科学地评价各种药物及其他治疗措施的疗效，有必要对临床表现进行合理的分型。
1．按病情轻重分型
一般将临床表现典型者称为普通型或中型，较普通型轻和重者称为轻型和重型。
有的疾病尚有极重型（如乙脑）、暴发型、中毒型等。
轻型者有些可自愈而重型特别是极重型者则须全力抢救，仍有相当的病死率。
2．按病程分型
依病程长短可分为急性（acute）、亚急性(subacute)和慢性(chronic)不同类型。
一般说来慢性者的治疗比急性者困难且疗效差，急性乙型病毒性肝炎90%以上HBsAg可阴转而痊愈，慢性者则至今无何药物或其他措施能使HBsAg阴转，每年仅有约2%的人自然阴转。
所以对治疗措施疗效的评价，必须在同等病情、相同临床类型者中比较，否则不具科学性。