姓名：

* （如有曾用名，您在到中心办理确认手续时须提交户口簿复印件）

证件类型：

--请选择-- 身份证 军官证 士兵证 * （现役军人请选择“军官证”或“士兵证”。）

证件号码：

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性别：

男 女 *

男 * （如果与您的性别不一致，请检查身份证号码）

女 * （如果与您的性别不一致，请检查身份证号码）

出生日期：

* （请点击左边图标选择日期）

* （如果与您证件上的生日不一致，请检查身份证号码）

民族：

--请选择-- 汉族 蒙古族 回族 藏族 维吾尔族 苗族 彝族 壮族 布依族 朝鲜族 满族 瑶族 白族 土家族 哈尼族 哈萨克族 傣族 傈僳族 佤族 畲族 高山族 拉祜族 水族 侗族 黎族 东乡族 纳西族 景颇族 柯尔克孜族 土族 达斡尔族 仫佬族 羌族 布朗族 撒拉族 毛难族 仡佬族 锡伯族 阿昌族 普米族 塔吉克族 怒族 乌孜别克族 俄罗斯族 鄂温克族 崩龙族 保安族 裕固族 京族 塔塔尔族 独龙族 鄂伦春族 赫哲族 门巴族 珞巴族 基诺族 其他 外国血统 *

政治面貌：

--请选择-- 中共党员 共青团员 民主党派 群众 中共预备党员 民盟盟员 民建会员 民进会员 农工党党员 致公党党员 台盟盟员 无党派民主人士 九三学社社员 *

籍贯：

--请选择-- 北京市 天津市 河北省 山西省 内蒙古自治区 辽宁省 吉林省 黑龙江省 上海市 江苏省 浙江省 安徽省 福建省 江西省 山东省 河南省 湖北省 湖南省 广东省 广西壮族自治区 海南省 重庆市 四川省 贵州省 云南省 西藏自治区 陕西省 甘肃省 青海省 宁夏回族自治区 新疆维吾尔自治区 台湾省 香港特别行政区 澳门特别行政区 其它 省（直辖市） *

户口所在地：

--请选择-- 北京市 天津市 河北省 山西省 内蒙古自治区 辽宁省 吉林省 黑龙江省 上海市 江苏省 浙江省 安徽省 福建省 江西省 山东省 河南省 湖北省 湖南省 广东省 广西壮族自治区 海南省 重庆市 四川省 贵州省 云南省 西藏自治区 陕西省 甘肃省 青海省 宁夏回族自治区 新疆维吾尔自治区 台湾省 香港特别行政区 澳门特别行政区 其它 省（直辖市） *

详细通讯地址：

--请选择-- 北京市 天津市 河北省 山西省 内蒙古自治区 辽宁省 吉林省 黑龙江省 上海市 江苏省 浙江省 安徽省 福建省 江西省 山东省 河南省 湖北省 湖南省 广东省 广西壮族自治区 海南省 重庆市 四川省 贵州省 云南省 西藏自治区 陕西省 甘肃省 青海省 宁夏回族自治区 新疆维吾尔自治区 台湾省 香港特别行政区 澳门特别行政区 其它 省 --请选择-- 市

详细地址邮编：

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学习中心：

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是否为北医网院毕业生：

是 否

原学号 ：

报考专业及层次：

--请选择-- *

是否取得国家承认的中专或大专或本科 医 、药类专业毕业证书:

是 否  请填写专业名称 *

最高学历毕业专业：

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最高学历毕业层次：

--请选择-- 专科 本科 学士 硕士 博士 中专 *

最高学历毕业学校：

* （请写学校全称）

最高学历证书编号：

* （不能确定者统一填写“0”，毕业证上“NO.+ 数字”的字样为证书卡片编号不是毕业证编号，请辨认后仔细填写）

最高学历毕业时间：

* （请按实际毕业时间填写）

参加工作时间：

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